Allergisk rinit

Vad är allergisk rinit?

Kvinna med allergisk rinit. Nyser och snyter sig utomhus

 

Foto: Getty Images

Definition

 

 

Rinit är en inflammation på näsväggarna men definieras kliniskt med symtom, rinnsnuva, klåda i näsan, nysattacker och nasal blockering eller nästäppa.1, 2 När bihålornas väggar även drabbas av inflammation kallas det rinosinuit.1 Rinit har flera fenotyper inklusive allergiska, icke-allergiska och blandade (se tabell). Allergisk rinit (AR) förknippas med alltför stor produktion av en viss antikropp, nämligen immunglobulin E (IgE) som svar på vissa utlösande faktorer eller allergener. Dessa allergener är vanligtvis pollen (t.ex. gräs-, gråbo- och björkpollen), djurepitel (t.ex. katt, hund och häst), kvalster och mögel.2

Tabell: Olika typer av rinit 1,2

Výskyt nežiaducich udalostí

 

AR: allergisk rinit; IgE: immunglobulin E; SAR: säsongsbunden allergisk rinit; PAR: perenn allergisk rinit; LAR: lokal allergisk rinit; NAR: icke-allergisk rinit; VMR: vasomotorisk-rinit; NSAID: antiinflammatoriska icke-steroida läkemedel; NARES: icke-allergisk rinit med eosinofilt syndrom

 

Säsongsbundna utlösande faktorer

Allergener eller utlösande faktorer delas vanligtvis upp i säsongsbundna utlösande faktorer (dvs. sådana som finns närvarande under en specifik årstid eller säsong – t.ex. pollen) och perenna utlösande faktorer (dvs. sådana som finns närvarande under hela året). Pollensäsongens längd varierar från år till år och från land till land3 och kommer troligtvis att ändras i framtiden på grund av klimatförändringarna4. Beroende på var patienter bor och vad de är allergiska mot kan pollensäsongen börja så tidigt som slutet av februari och vara fram till början av september.5 Säsongen delas vanligtvis upp i olika perioder, eftersom olika pollentyper frigörs vid olika tidpunkter. Om allergisymtom visar sig tidigt på våren kan det exempelvis vara hassel- eller alpollen som orsakar dem, eftersom dessa träd blommar då.6 Under den sena delen av våren är det vanligt att patienter besväras av björk-, alm- och ekpollen.6 Kring midsommar är det vanligtvis gräs som orsakar symtom för flertalet patienter, 7 (detta är absolut den vanligaste orsaken till pollenallergi i Europa)5 och i slutet av sommaren är det gråbopollen. Alm, ambrosia, bok, groblad, sälg och pil är andra exempel på träd och växter som har allergiframkallande pollen.8,9 Sporer från ormbunke, svampar och mossa kan också vara allergiframkallande (inklusive kontakteksem) eller astma.10,11,12 Olika individer kan vara sensibiliserade för flera olika typer av allergener (dvs. polysensibiliserade) och upplever en mycket längre pollensäsong.

 

 

Foto: Getty Images

Perenna utlösande faktorer

Exempel på allergener som förekommer hela året är kvalster, pälsdjur och mögel inomhus.2 Kvalsterallergi visar sig ofta under barndomen och är lika vanligt bland flickor som bland pojkar. Det är den typ av allergi som har ökat mest de senaste åren, sannolikt på grund av bättre isolering i våra moderna, energieffektiva hus, minskad ventilation (fönster med dubbelt glas) och ökad användning av centralvärme.13 Detta har skapat den perfekta miljön för kvalster, släktingar till spindeln men osynliga för ögat, som föredrar varma, fuktiga och mörka miljöer. Kvalster livnär sig på hudflagor från människa och förekommer mest i madrasser, sängbottnar, kuddar, mattor, stoppade möbler och i gosedjur.2 Det är omöjligt att bli av med kvalster helt men genom att använda förebyggande åtgärder är det möjligt att minska deras mängd. Först och främst kan luftfuktighet och ventilation förbättras i bostaden. När den relativa luftfuktigheten är mindre än 50 % torkar kvalstrerna ut och dör.14 Det kan också vara bra att byta ut heltäckningsmattor mot trägolv och använda dammsugare med ett inbyggt HEPA-filter och påsar av dubbel tjocklek.2 Överdrag som förebygger kvalster kan också anbvändas för madrasser och kuddar.1,2 Dessa åtgärder bör minska den mängd kvalsterallergen som inandas under natten. Alla täcken och lakan ska tvättas regelbundet i 55–60oC.2 Kvalster dör när de tvättas i 60 grader under en timme men för att bli av med allergenerna är det också viktigt att lakanen sköljs ordentligt. Överkast, dekorationskuddar och gosedjur i sängen ska också tvättas.

 

De i befolkningen som lider av pälsdjursallergier är mestadels allergiska mot katter och hundar.

 

Foto: Getty Images

 

Cirka 15 % av befolkningen lider av pälsdjursallergier, mestadels allergiska mot katter och hundar.2 Det är möjligt att utveckla en pälsdjursallergi vid vilken ålder som helst, men det upptäcks ofta under barndomen eller ungdomen. Faktum är att exponering för katter och hundar i tidig barndom kan utsätta patienter för ökad risk att utveckla en allergi mot dem senare.15 Symtom kan visa sig som resultat av direkt kontakt med ett pälsdjur (t.ex. klappa eller bli slickad av djuret), och indirekt kontakt (t.ex. av att vara i samma rum som djuret). För katter finns allergenet (huvudsakligen proteinet Fel d 1) i deras urin, saliv, talgkörtlarna och trampdynorna.2 För hundar är motsvarande allergena protein Can f 1.2

 

En person som lider av mögelallergi är överkänslig mot sporerna och de mykotoxiner som mögeln framställer

 

Foto: Getty Images

 

Mögelallergi är relativt ovanligt. En person som lider av mögelallergi är överkänslig mot sporerna och de mykotoxiner som mögeln framställer. WHO uppskattar att i kalla klimat har 15 % av bostäder tecken på fukt och 5 % har tecken på mögelproblem. I varma klimat är uppskattningarna 20 % för fukt och 25 % för mögel.16 Liten mögelskada kan tvättas bort genom att använda diskmedel och vatten, men se till att plasta in området för att innesluta att damm och spridning av sporer sker och ha på dig handskar och munskydd.17 Mer omfattande mögelangrepp tas bäst om hand av yrkesmän.

Patofysiologi

Det första steget inom patofysiologin av AR är sensibilisering. Sensibilisering börjar med exponering för allergener. När ett allergen inandas leder det till att kroppen producerar ett specifikt IgE Dessa IgE-molekyler binds till receptorer med hög affinitet på mastceller och basofiler som finns på näsväggen och individen är nu sensibiliserad. Nästa gång de exponeras för samma allergen finns IgE-länkade mastceller och basofiler redan på plats och det blir då ett översvällande inflammatoriskt svar. Det inflammatoriska svaret är uppdelat i en tidig och sen fas.2,18

 

Man som snyter sig kan ha allergisk rinit.

 

Foto: Getty Images

 

Inflammatoriskt svar i tidig fas

Svaret i den tidiga eller omedelbara fasen förekommer hos IgE-sensibiliserade individer inom minuter och varar cirka 2–4 timmar.

Det karakteriseras av mastcellsdegranulering (dvs. frigöring av inflammatoriska mediatorer från mastceller). Mastceller finns i stora mängder av epitel på näsväggarna och aktiveras lätt vid återexponering för dessa allergener. Mastceller frigör en rad olika tidigare formade och nyligen syntetiserade mediatorer inklusive histamin, leukotriener, prostaglandiner, cytokiner och kemokiner. Histamin är den huvudsakliga mediatorn för AR och är ansvarigt för nysningar och klåda i näsan. Histamin stimulerar även utsöndring av snuva och vätska från näsan. Histamin är alltså även ansvarigt för rinnsnuva.

 

Kvinna allergisk. Ambrosia pollen.

 

Foto: Getty Images

 

Inflammatoriskt svar i sen fas

Inflammatoriskt svar i sen fas följer 4–6 timmar efter allergenexponering och varar cirka 18–24 timmar. Det karakteriseras av tillströmning av inflammatoriska celler (t.ex. T-lymfocyter, basofiler och eosinofiler) till näsans submukosa. Dessa celler frigör mediatorer, inklusive leukotriener, kininer, histamin, kemokiner och cytokiner som upprätthåller det inflammatoriska svaret genom att: (i) attrahera fler inflammatoriska celler (dvs. kemoattraktion), (ii) ökad överlevnadstid för inflammatoriska celler (dvs. fördröja apoptos) och (iii) uppmuntra mognad av inflammatoriska celler och frigöring av mediatorer. Upprätthållandet av det inflammatoriska svaret säkerställer fortsättning och förlängning av AR-symtom så som nysande, rinnande näsa och mest anmärkningsvärt nästäppa och nasal hyperreaktivitet (dvs. en ökad känslighet mot allergener eller stimuli).

 

Kvinna med allergisk rinit. Nyser och snyter sig utomhus

 

Foto: Getty Images

 

Symtom

Nästäppa, nysningar, kliande och rinnande näsa är de fyra huvudsakliga symtomen som förknippas med AR.2 Dessa symtom förekommer två eller fler dagar i rad under mer än en timme under de flesta dagar.2 Rinnsnuva bör vara tvåsidig och klar till färgen vid AR och kan både vara i den främre eller bakre delen.

Färgad snuva indikerar infektion.1 Flertalet patienter med polleninducerad rinit har även ögonsymtom.2 Kliande, röda och vattniga ögon är de tre huvudsakliga ögonsymtom som förknippas med AR.2 I svåra fall kan svullnad av ögonlocken och periorbitalt ödem noteras, som kan förvärras genom att gnida i ögonen.1 Personer som lider av både näs- och ögonsymptom har rino-konjunktivit.1 Andra tecken och symtom är: förlust av lukt (hyposmi eller anosmi), snarkande och sömnproblem, kliande i halsen och gommen, kronisk snuva och kronisk hosta.2 Att förlora luktsinnet helt är sällsynt, men många individer med rinit har mild hyposmi.

 

Trött man på kontoret. Nästäppa, nysningar, kliande och rinnande näsa är huvudsakliga symtomen som förknippas med AR

 

Foto: Getty Images

Vem är mest i riskzonen för att ha eller utveckla AR?

AR är en sjukdom med såväl genetiska som miljömässiga faktorer som har inflytande på sjukdomsutvecklingen.2 Allergiska sjukdomar, som astma och rinit, har nära relaterade fenotyper och förekommer ofta med atopi.19,20 De visar både mycket kända och intraindividuella kluster, vilket antyder en överlappande sjukdomsetiologi. De som har AR har nästan fyra gånger mer sannolikhet att utveckla astma än de som inte har astma,21 och cirka 80 % av dem med allergisk astma har även rinit.22,23 Risken att utveckla AR är mycket högre om det förekommer allergier i familjen.24 Exempelvis har en befolkningsbaserad födelsekohortstudie i Sverige som inkluderade information från 2 413 barn funnit att när endast föräldrar har pollenallergi så mer än fördubblades risken för barnen att utveckla AR (OR 2,2; 95 % KI 1,6– 3,2).24 Vid 8 års ålder hade 13,8 % av barnen AR, vilket ökade till 37,5 % om båda föräldrarna hade AR.24

 

En person som lider av mögelallergi är överkänslig mot sporerna och de mykotoxiner som mögeln framställer

 

Foto: Getty Images

 

Det är troligt att även miljön spelar en roll, och är viktigare än etniskt ursprung eftersom invandrare från både utvecklingsländer och industrialiserade länder verkar vara i riskzonen att utveckla allergi och astma.25 Luftallergener är mycket ofta inblandade vid AR och astma. Klassiskt är att utomhusallergener verkar utgöra en större risk för säsongsbunden rinit26 och inomhusallergener en större risk för astma och perenn rinit.27 Den komplexa, moderna inomhusmiljön kan bidra till en ökad förekomst av atopiska sjukdomar. Exempelvis ökar pollenallergi, en vanlig utlösande faktor vid AR, under varma (>20oC) och fuktiga förhållanden (>80 % relativ fuktighet), förhållanden som förekommer i våra moderna hem med centralvärme och dålig ventilation. Närvaron av 100 kvalster per gram med damm är tillräckligt för att sensibilisera ett spädbarn och vid 500 kvalster per gram är det tillräckligt för att höja risken att utveckla astma i framtiden.28,29

Referencer:

  1. Bousquet J, Schunemann H, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, Bergmann KC, et al. MACVIA clinical decision algorithm in allergic rhinitis in adolescents and adults. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:367-74.
  2. Ciprandi G, Incorvaia C, Scurati S, Puccinelli P, Soffia S, Frati F, et al. Patient-related factors in rhinitis and asthma: the satisfaction with allergy treatment survey. Curr Med Res Opin 2011; 27:1005-11.
  3. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky Helal M, Gomez RM, Compalati E, Zernotti ME, et al. The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy Organ J 2015; 8:10.
  4. Demoly P, Aubier M, de Blay F, Wessel F, Clerson P, Maigret P. Evaluation of patients' expectations and benefits in the treatment of allergic rhinitis with a new tool: the patient benefit index - the benefica study. Allergy Asthma Clin Immunol 2015; 11:8.
  5. Demoly P, Chiriac AM, Berge B, Rostin M. Reasons for prescribing second generation antihistamines to treat allergic rhinitis in real-life conditions and patient response. Allergy Asthma Clin Immunol 2014; 10:29.
  6. Marple BF, Fornadley JA, Patel AA, Fineman SM, Fromer L, Krouse JH, et al. Keys to successful management of patients with allergic rhinitis: focus on patient confidence, compliance, and satisfaction. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:S107-24.
  7. Valovirta E, Myrseth SE, Palkonen S. The voice of the patients: allergic rhinitis is not a trivial disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:1-9.
  8. Price D, Scadding G, Ryan D, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, et al. The hidden burden of adult allergic rhinitis: UK healthcare resource utilisation survey. Clin Transl Allergy 2015; 5:39.
  9. Fromer LM, Blaiss MS, Jacob-Nara JA, Long RM, Mannion KM, Lauersen LA. Current Allergic Rhinitis Experiences Survey (CARES): Consumers' awareness, attitudes and practices. Allergy Asthma Proc 2014; 35:307-15.
  10. Ozturk AB, Celebioglu E, Karakaya G, Kalyoncu AF. Protective efficacy of sunglasses on the conjunctival symptoms of seasonal rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol 2013; 3:1001-6.
  11. O'Meara TJ, Sercombe JK, Morgan G, Reddel HK, Xuan W, Tovey ER. The reduction of rhinitis symptoms by nasal filters during natural exposure to ragweed and grass pollen. Allergy 2005; 60:529-32.
  12. Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G, Mirakian R, Buckley RJ, Dixon T, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007). Clin Exp Allergy 2017; 47:856-89.
  13. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160.
  14. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:466-76.
  15. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017.
  16. Ellis AK, Zhu Y, Steacy LM, Walker T, Day JH. A four-way, double-blind, randomized, placebo controlled study to determine the efficacy and speed of azelastine nasal spray, versus loratadine, and cetirizine in adult subjects with allergen-induced seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2013; 9:16.
  17. Friedlaender MH, Harris J, LaVallee N, Russell H, Shilstone J. Evaluation of the onset and duration of effect of azelastine eye drops (0.05%) versus placebo in patients with allergic conjunctivitis using an allergen challenge model. Ophthalmology 2000; 107:2152-7.
  18. Meltzer E, Ratner P, Bachert C, Carr W, Berger W, Canonica GW, et al. Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Int Arch Allergy Immunol 2013; 161:369-77.
  19. Horak F, Zieglmayer UP. Azelastine nasal spray for the treatment of allergic and nonallergic rhinitis. Expert Rev Clin Immunol 2009; 5:659-69.
  20. Lee TA, Pickard AS. Meta-analysis of azelastine nasal spray for the treatment of allergic rhinitis. Pharmacotherapy 2007; 27:852-9.
  21. Horak F. Effectiveness of twice daily azelastine nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis. Ther Clin Risk Manag 2008; 4:1009-22.
  22. Lieberman P, Kaliner MA, Wheeler WJ. Open-label evaluation of azelastine nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis and nonallergic vasomotor rhinitis. Curr Med Res Opin 2005; 21:611-8.
  23. Horak F, Zieglmayer UP, Zieglmayer R, Kavina A, Marschall K, Munzel U, et al. Azelastine nasal spray and desloratadine tablets in pollen-induced seasonal allergic rhinitis: a pharmacodynamic study of onset of action and efficacy. Curr Med Res Opin 2006; 22:151-7.
  24. Ciprandi G, Passalacqua G, Mincarini M, Ricca V, Canonica GW. Continuous versus on demand treatment with cetirizine for allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79:507-11.
  25. LaForce CF, Corren J, Wheeler WJ, Berger WE, Rhinitis Study G. Efficacy of azelastine nasal spray in seasonal allergic rhinitis patients who remain symptomatic after treatment with fexofenadine. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93:154-9.
  26. Yanez A, Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89:479-84.
  27. Hong J, Bielory B, Rosenberg JL, Bielory L. Efficacy of intranasal corticosteroids for the ocular symptoms of allergic rhinitis: A systematic review. Allergy Asthma Proc 2011; 32:22-35.
  28. Keith PK, Scadding GK. Are intranasal corticosteroids all equally consistent in managing ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis? Curr Med Res Opin 2009; 25:2021-41.
  29. Wilson AM, O'Byrne PM, Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2004; 116:338-44.
  30. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317:1624-9.
  31. Graft D, Aaronson D, Chervinsky P, Kaiser H, Melamed J, Pedinoff A, et al. A placebo- and active-controlled randomized trial of prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis with mometasone furoate aqueous nasal spray. J Allergy Clin Immunol 1996; 98:724-31.
  32. Mandl M, Nolop K, Lutsky BN. Comparison of once daily mometasone furoate (Nasonex) and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis. 194-079 Study Group. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79:370-8.
  33. Okubo K, Nakashima M, Miyake N, Komatsubara M, Okuda M. Comparison of fluticasone furoate and fluticasone propionate for the treatment of Japanese cedar pollinosis. Allergy Asthma Proc 2009; 30:84-94.
  34. Allen DB. Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist's perspective. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:S179-90.
  35. Anolik R, Mometasone Furoate Nasal Spray With Loratadine Study G. Clinical benefits of combination treatment with mometasone furoate nasal spray and loratadine vs monotherapy with mometasone furoate in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100:264-71.
  36. Dymista. Summary of Product Characteristics.] Available from https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/27579.
  37. Meltzer EO, LaForce C, Ratner P, Price D, Ginsberg D, Carr W. MP29-02 (a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate) in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of efficacy and safety. Allergy Asthma Proc 2012; 33:324-32.
  38. Price D, Shah S, Bhatia S, Bachert C, Berger W, Bousquet J, et al. A new therapy (MP29-02) is effective for the long-term treatment of chronic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23:495-503.
  39. Berger WE, Shah S, Lieberman P, Hadley J, Price D, Munzel U, et al. Long-term, randomized safety study of MP29-02 (a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate in an advanced delivery system) in subjects with chronic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2:179-85.
  40. Klimek L, Bachert, C., Stjarne, P., Dollner, R., Larsen, P., Haahr, P., Agache, I., Scadding, G., Price, D. MP-AzeFlu provides rapid and effective allergic rhinitis control in real-life: a pan-European study. Allergy Asthma Proc 2016; 37:376.
  41. Pohl W, Kaulsay R, Stjarne P. Real life effectiveness of MP-AzeFlu in persistent allergic rhinitis, assessed by visual analogue scale and endoscopy: pooled data from Austria, Ireland and Sweden. Presented at SERIN, 30 March - 01 April, Dusseldorf, Germany 2017.
  42. Malm L. Pharmacological background to decongesting and anti-inflammatory treatment of rhinitis and sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1994; 515:53-5; discussion 5-6.
  43. Barnes ML, Biallosterski BT, Gray RD, Fardon TC, Lipworth BJ. Decongestant effects of nasal xylometazoline and mometasone furoate in persistent allergic rhinitis. Rhinology 2005; 43:291-5.
  44. Baroody FM, Brown D, Gavanescu L, DeTineo M, Naclerio RM. Oxymetazoline adds to the effectiveness of fluticasone furoate in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:927-34.
  45. Ratner PH, Ehrlich PM, Fineman SM, Meltzer EO, Skoner DP. Use of intranasal cromolyn sodium for allergic rhinitis. Mayo Clin Proc 2002; 77:350-4.
  46. Meltzer EO, NasalCrom Study G. Efficacy and patient satisfaction with cromolyn sodium nasal solution in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a placebo-controlled study. Clin Ther 2002; 24:942-52.
  47. Philip G, Malmstrom K, Hampel FC, Weinstein SF, LaForce CF, Ratner PH, et al. Montelukast for treating seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial performed in the spring. Clin Exp Allergy 2002; 32:1020-8.
  48. Fowler SJ, Hall IP, Wilson AM, Wheatley AP, Lipworth BJ. 5-Lipoxygenase polymorphism and in-vivo response to leukotriene receptor antagonists. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58:187-90.
  49. Meltzer EO, Malmstrom K, Lu S, Prenner BM, Wei LX, Weinstein SF, et al. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:917-22.
  50. Esteitie R, deTineo M, Naclerio RM, Baroody FM. Effect of the addition of montelukast to fluticasone propionate for the treatment of perennial allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105:155-61.
  51. Kaiser HB, Findlay SR, Georgitis JW, Grossman J, Ratner PH, Tinkelman DG, et al. The anticholinergic agent, ipratropium bromide, is useful in the treatment of rhinorrhea associated with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 1998; 19:23-9.
  52. Wood CC, Fireman P, Grossman J, Wecker M, MacGregor T. Product characteristics and pharmacokinetics of intranasal ipratropium bromide. J Allergy Clin Immunol 1995; 95:1111-6.
  53. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ, Alvarez-Cuesta E, Canonica GW, Chapman MD, et al. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. World Health Organization. American academy of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81:401-5.
  54. Canonica GW, Cox L, Pawankar R, Baena-Cagnani CE, Blaiss M, Bonini S, et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J 2014; 7:6.
  55. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD001936.
  56. Eifan AO, Calderon MA, Durham SR. Allergen immunotherapy for house dust mite: clinical efficacy and immunological mechanisms in allergic rhinitis and asthma. Expert Opin Biol Ther 2013; 13:1543-56.
  57. Alvarez-Cuesta E, Berges-Gimeno P, Gonzalez-Mancebo E, Fernandez-Caldas E, Cuesta-Herranz J, Casanovas M. Sublingual immunotherapy with a standardized cat dander extract: evaluation of efficacy in a double blind placebo controlled study. Allergy 2007; 62:810-7.
  58. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD002893.
  59. Creticos PS, Esch RE, Couroux P, Gentile D, D'Angelo P, Whitlow B, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of standardized ragweed sublingual-liquid immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:751-8.
  60. Bousquet, et al J Allergy Clin Immunol. 2020 Jan;145(1):70-80

Arbetar du inom hälso- och sjukvården?