Diagnos av allergisk rinit

Allergisk rinit

Diagnos av allergisk rinit

Doktor med patient, allergiska besvär.

Foto: Getty Images

Diagnos av allergisk rinit (AR) är baserad på överensstämmelse mellan en typisk historia med allergiska symtom och diagnostiska tester.¹ AR kan vara svårt att diagnostisera – speciellt om det förekommer året runt d.v.s. om den är perenn eftersom andra tillstånd kan ha liknande symtom. Differentialdiagnoserna kan vara bland annat vanlig förkylning, icke-allergisk rinit, näspolyper, läkemedelsorsakad nästäppa och hormonell rinit.^1,2

AR kan utlösas av flera olika allergener och det är viktigt att koppla ihop allergen exponering med symtom. Förutom klinisk undersökning är patientens sjukdomshistoria viktig för att kunna ställa korrekt diagnos. Tidigare har beslut om behandling varit baserad på varaktighet och svårighetsgrad av symtom.^1,3,4 På senare tid har en enkel visuell analog skala (VAS) använts för att bedöma AR-kontroll och ge vägledning kring behandlingsbeslut.⁵ Patienter ska vara aktivt involverade i beslutsprocessen om behandling och vårdpersional ska ta hänsyn till patienternas önskemål och förväntningar,^4,6 för att kunna ge dem möjlighet att ta kontroll över sin AR.

Historia

Sjukdomshistoria är av avgörande betydelse för att kunna ställa en korrekt diagnos, bedöma rinitens svårighetsgrad och hur patienten svarar på behandling. Patienter med AR lider av nysande, rinnsnuva i främre delen av näsan och mycket ofta även nästäppa i båda näsborrarna (dvs. bilateral/tvåsidig). Nästäppa är vanligtvis det mest besvärande symtomet hos patienter med AR.⁷ Om en person har ett eller flera av de fyra nässymtom med eller utan ögonsymtom under minst en timme på flertalet dagar, eller på flertalet dagar under säsongen om symtomen är säsongsbundna kan diagnosen AR sättas.¹ Symtom som indikerar och inte indikerar AR är:

Symtom på AR

Två eller flera av följande symtom under >1 timme under de flesta dagarna:¹

Rinnsnuva i främre delen av näsan (tjock snuva indikerar vanligtvis infektion)²
Nysningar (särskilt anfall med våldsamt nysande)
Nästäppa
± konjunktivit (kliande, röda och vattniga ögon)

Ensidig, tjock snuva kan indikera tumör, främmande kropp, petande i näsan eller felaktig applicering av nässpray.²Om den är tvåsidig kan detta vara på grund av felanvändning av nässpray, granulomatös sjukdom, lätt blödande näsa pga dålig koagulationsförmåga, infektion eller petande i näsan.² Nästäppa kan vara partiell eller fullständig. Tvåsidig nästäppa är mest troligt på grund av rinit men näspolyper och avvikelser i näsväggen kan också övervägas vid diagnossättning. Ensidig nästäppa beror vanligtvis en avvikelse i skiljeväggen men överväg även att det kan bero på en främmande kropp, antrokoanal polyp och/eller tumörer.² Omfattande sårskorpor i näsan är ett ovanligt symtom vid rinit och kräver ytterligare utredning. Diagnoser på AR kan även inkludera kronisk rinosinuit, granulomatös polyangit, sarkoidos eller andra vaskuliter (i synnerhet om sårskorpor associeras med blödning) samt kokainmissbruk. Topiska steroider orsakar endast sällan skorpor.²

Hosta, väsande/pipande andningsljud och andfåddhet kan förekomma med rinit eftersom bronkial hyperreaktivitet kan framkallas av inflammation i övre luftvägen.⁸ Sjukdomar i övre och nedre andningsvägar förekommer ofta samtidigt; 80 % av samtliga astmatiker har rinit.^9,10 Om du har en patient med dåligt kontrollerad astma, glöm inte att kontrollera om de också har AR, eftersom kontroll av den ena sjukdomen påverkar kontrollen av den andra.¹¹

Andra symtom som upplevs av de som har AR är :

Snarkningar, sömnproblem, upprepade inandningar and nasalt röstläge
Födoämnesallergi som utlöses genom förtäring av korsreagerande antigener i vissa frukter, grönsaker och nötter.¹²

Denna information bör vara tillräcklig för att kunna ställa en klinisk AR-diagnos (eller utesluta den). Nästa steg är att klassificera fenotypen (dvs. säsongsbunden eller perenn allergisk rinit eller enligt ARIA intermittent/persisterande AR), bedöma svårighetsgraden (mild, måttlig eller svår) och definiera kontrollstatus (dvs. väl kontrollerad, delvis kontrollerad eller okontrollerad).^1,5 Denna information finns på klassificering av allergisk rinit.

Symptom som INTE förknippas med AR är:¹

Ensidiga symtom (dvs. symtom i ett öga eller i en näsborre)
Endast nästäppa och inga andra symtom
Grön, tjock snuva
Efterföljande tjock snuva och/eller ingen rinnsnuva i främre delen
Smärta
Återkommande näsblödningar
Anosmi (förlust av lukt)

Diagnostiska tester

Hudtester för överkänslighet eller pricktest används i stor utsträckning för att påvisa en IgE-medierad allergisk reaktion på huden. Om dessa utförs korrekt kommer de att ge ett tillförlitligt bevis på en specifik allergi. Mätning av koncentrationen av allergenspecifik IgE i blodet kan också användas för att bekräfta AR- diagnos.¹

Pricktest på huden

Pricktest ska användas för att avgöra om riniten är allergisk eller icke-allergisk och har ett högt negativt prediktivt värde. Resultatet ska tolkas baserat på anamnesen.² Pricktest placerar en mycket liten mängd allergen på huden, vilket orsakar ett mindre, lokaliserat allergiskt svar, i form av en rodnad och svulland på teststället. Dessa tester kan genomföras på alla åldersgrupper, inklusive barn.

Ett Pricktest genomförs vanligtvis på underarmen.
Mellan 3 - 25 allergener kan testas samtidigt.
- Den vanligaste allergenpanelen inkluderar timotej-, björk- och gråbopollen, katt, hund, häst, kvalster (D. pteronyssinus och D. farinae) och mögel (Cladosporium och Alternaria)

Huden markeras med en penna för att identifiera de allergener som ska testas.
En droppe med allergenlösning (extrakt) placeras på huden.
Huden sticks sedan genom droppen genom att använda spetsen på en lansett (nål).
Patienten bör undvika att ta antihistaminer och vissa andra läkemedel före testen.
Två kontrolleprover ingår för att försäkra sig om att testen har fungerat. En av kontrollerna kommer att orsaka en reaktion hos alla (positiv kontroll) och den andra ska inte orsaka en reaktion hos någon (negativ kontroll).

Huden kan börja klia inom ett par minuter och bli röd och svullen med en cirkelformad svullnad” (påminner mycket om reaktionen av att bli bränd av en brännässla). Svullnaden får en upphöjd kant som långsamt expanderas för att nå sin maximala storlek efter cirka 15 minuter därefter försvinner den hos de flesta inom en timme.

En positiv pricktest visar att patienten har en allergi och detta kan vara orsaken till riniten. Minst 15 % av dem som har en positiv pricktest utvecklar inte symtom vid exponering för relevant allergen.¹³ Ingen reaktion alls på pricktest (ett negativt svar) kan indikera att patienten inte är känslig mot det allergenet, eller att utlösande allergen inte ingick i testpanelen. Negativa reaktioner kan förekomma av andra orsakern om patienten tar antihistaminer eller andra läkemedel (t.ex. kortikosteroidtabletter, tricykliska antidepressiva medel eller potenta topiska kortikosteroidlotioner/-krämer) som visar upp liknande svullnad som vid pricktesten. Därför är det viktigt att resultaten tolkas av hälso- och sjukvårdspersonal som har erfarenhet av allergitestning. I vissa fall kan det behövas ett blodprov för att mäta specifik IgE för att förtydliga resultaten.

Antigen-specifik IgE-testning (ImmunoCAP)

Denna typ av in vitro-test mäter koncentrationen av antigenspecifikt IgE i patientens blod. Fördelar med denna metod är att det krävs endast ett stick i huden som inte påverkas av läkemedel. In vitro-testning kan utföras på patienter med påverkad hud som till exempel atopisk dermatit. Dessa tester är emellertid dyra jämfört med hudtestning.¹⁴ IgE i blod mäter interaktioner mellan antigener och antigenspecifika antikroppar. Immunanalyser kallas ofta för radioallergosorbent (RAST) test, men den termen är föråldrad eftersom strålning sällan används idag. Aktuella metoder idag är ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), som använder antikroppar länkade till enzymer, såväl som immunanalys med fluorescerande enzymer och kemiluminescerande immunanalyser, som använder fluorescerande ljus som alstras genom ett enzym.¹⁴

Allergenpanelen som valts ska vara baserad på patientens anamnes som med hudtestning. Noggrannheten för immunanalyser varierar med det system som används och kvaliteten på allergenet. Det finns bra prediktivt värde (>90 %) för pollen från gräs- och trädpollen, kvalster och katter, men däremot kan mindre exakta resultat erhållas från gift,s, latex, hundar och mögel. Om resultaten är tvetydiga kan ytterligare hudtestning utföras.¹⁴

Allergenprovokation

Lokal provokation för allergener i ögon eller näsa kan vara ett alternativ vid vissa allergiundersökningar. Ett allergenextrakt sätts i ett öga eller sprayas i en näsborre. Den eventuella reaktionen observeras. Denna typ av test utförs inte rutinmässigt utanför specialistsjukvården och det finns ingen standardiserad metod för att utföra testen på.²

Rinologisk diagnostik

Rinoskopi och endoskopi kan vara användbara vid differentialdiagnos.² Om ytterligare undersökning krävs kan alternativen vara en mätning av näshålan, akustisk rinometri eller rinomanometri.

Referencer:

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160.
Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G, Mirakian R, Buckley RJ, Dixon T, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007). Clin Exp Allergy 2017; 47:856-89.
Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:466-76.
Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017
Bousquet J, Schunemann H, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, Bergmann KC, et al. MACVIA clinical decision algorithm in allergic rhinitis in adolescents and adults. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:367-74.
Hellings PW, Dobbels F, Denhaerynck K, Piessens M, Ceuppens JL, De Geest S. Explorative study on patient's perceived knowledge level, expectations, preferences and fear of side effects for treatment for allergic rhinitis. Clin Transl Allergy 2012; 2:9.
Stull DE, Roberts L, Frank L, Heithoff K. Relationship of nasal congestion with sleep, mood, and productivity. Curr Med Res Opin 2007; 23:811-9.
Laitinen LA. Histamine and metacholine challenge in the testing of bronchial reactivity. Scand J Respir Dis Suppl 1974; 86:1-48.
Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy 2003; 58:691-706.
Scadding G, Walker S. Poor asthma control?--then look up the nose. The importance of co-morbid rhinitis in patients with asthma. Prim Care Respir J 2012; 21:222-8.
Clatworthy J, Price D, Ryan D, Haughney J, Horne R. The value of self-report assessment of adherence, rhinitis and smoking in relation to asthma control. Prim Care Respir J 2009; 18:300-5.
Kondo Y, Urisu A. Oral allergy syndrome. Allergol Int 2009; 58:485-91.
Droste JH, Kerhof M, de Monchy JG, Schouten JP, Rijcken B. Association of skin test reactivity, specific IgE, total IgE, and eosinophils with nasal symptoms in a community-based population study. The Dutch ECRHS Group. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:922-32.
Medscape: diagnostic allergy testing.] Available from http://emedicine.medscape.com/article/2068676-overview#a2.

Allergisk rinit

Diagnos av allergisk rinit

Lämna webbplatsen Viatris

Arbetar du inom hälso- och sjukvården?