Allergisk rinit

Vård och behandling av allergisk rinit

Vad är allergisk rinit?

Kvinna med allergisk rinit. Nyser och snyter sig utomhus

 

Foto: Getty Images

Definition

 

 

Rinit är en inflammation på näsväggarna men definieras kliniskt med symtom, rinnsnuva, klåda i näsan, nysattacker och nasal blockering eller nästäppa.1, 2 När bihålornas väggar även drabbas av inflammation kallas det rinosinuit.1 Rinit har flera fenotyper inklusive allergiska, icke-allergiska och blandade (se tabell). Allergisk rinit (AR) förknippas med alltför stor produktion av en viss antikropp, nämligen immunglobulin E (IgE) som svar på vissa utlösande faktorer eller allergener. Dessa allergener är vanligtvis pollen (t.ex. gräs-, gråbo- och björkpollen), djurepitel (t.ex. katt, hund och häst), kvalster och mögel.2

Tabell: Olika typer av rinit 1,2

Výskyt nežiaducich udalostí

 

AR: allergisk rinit; IgE: immunglobulin E; SAR: säsongsbunden allergisk rinit; PAR: perenn allergisk rinit; LAR: lokal allergisk rinit; NAR: icke-allergisk rinit; VMR: vasomotorisk-rinit; NSAID: antiinflammatoriska icke-steroida läkemedel; NARES: icke-allergisk rinit med eosinofilt syndrom

 

Orala och lokala antihistaminer

Orala och intranasala antihistaminer rekommenderas för de patienter som har en mild till måttlig intermittent eller säsongsbunden rinit. För mild till måttlig persisterande eller perenn rinit rekommenderas de om patienten VAS ar över 5.60 De verkar genom att hämma bindningen av histamin till dess receptor, vilket förhindrar att histaminet får effekt på kroppen. Antihistaminer verkar snabbt, cirka 1 timme för tabletter13, 15 minuter för nässprayer16 och 3 minuter för ögondroppar.17 Orala antihistaminer lindrar en rinnande och kliande näsa, nysningar och ögonsymtom som röda, kliande och vattniga ögon. De är inte lika bra som vissa andra läkemedel på att behandla nästäppa.13,18 Tidigare generationers orala antihistaminer kan orsaka trötthet, medan andra generationens behandlingar har få biverkningar vid normala doseringar. Intranasala antihistaminer ger bättre lindring från AR-symtom än orala antihistaminer,19,20 och visar även god effekt vid nästäppa.18,21,22 Antihistaminer intranasalt verkar också ha en antiinflammatorisk effekt. De förhindrar att inflammatoriska celler degranulerar (dvs. spricker) och förhindrar även att inflammatoriska celler transporteras till snuvan.19 Deras snabba verkningstid (15 min)23 gör att intranasala antihistaminer passar bra som vid behovsmedicinering vid akuta symtom men kontinuerlig läkemedelsbehandling är mer effektiv.24 De kan också vara effektiva för patienter som inte får tillräcklig effekt av orala antihistaminer.25 Behandling med oralt och intranasalt antihistamin ger ingen ytterligare fördel vid lindrande av nässymtom.25 Intranasala antihistaminer är mindre effektiva än intranasala kortikosteroider (INS) när det gäller att lindra nässymtom vid AR,26 men visar bättre effektivitet för ögonsymtom.18 Biverkningar av nasala antihistaminer är sällsynta; lokal irritation i näsan och smakstörningar (dysgeusi) har rapporterats.12,13

Nasala kortikosteroider

INS rekommenderas för behandling av måttliga till svåra kvarstående symtom.12 De verkar genom att minska inflammation och är synnerligen effektiva när det gäller att minska både nästäppa och rinnsnuva.13 De tar bort 17 % av samtliga alla AR-symtom jämfört med placebo och med en varierande effekt på allergisk konjunktivit.12,27,28 INS är mer effektiva än orala antihistaminer eller enbart leukotrienreceptorantagonister (LTRA).29,30 Verkningstiden är cirka 6–8 timmar efter den första dosen, klinisk förbättring märks inte förrän efter ett par dagar och maximal effekt uppnås inte förrän efter veckor av behandling.31 De olika INS preparaten har jämförbar effekt.32,33 Biotillgänglighet varierar anmärkningsvärt och flutikasonpropionat (FP), flutikasonfuroat och mometasonfuroat har de lägsta biotillgängligheterna (dvs. 0,5 %), vilket gör dessa preparat passande för barn.12 Lokal näsirritation, ont i halsen och näsblödningar har rapporterats av några patienter efter användning av INS. Dessa biverkningar är vanligtvis milda och övergående och kan reduceras i flera fall genom korrekt användning av ett intranasalt läkemedel.12 Dämpning av stressaxeln (hypotalamus – binjure - hypofys, HPA-axeln) kan inträffa när flera områden behandlas med lokala kortikosteroider (t.ex. näsa, lungor och hud),34 och om detta är fallet ska ett preparat med låg biotillgänglighet användas.12

Nasala steroider + oralt antihistamin

Flera studier har visat att det finns ingen ytterligare fördel med att lägga till ett oralt antihistamin till en INS.35 De senaste ARIA-riktlinjerna (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) rapporterar att en majoritet av panelmedlemmarna inte ansåg att det fanns fördelar med att lägga till ett oralt antihistamin till SAR och att det vore att använda läkemedelsresurser i onödan.15 För patienter med perenn allergisk rinit (PAR) uppger ARIA 2016 att ”för närvarande tillgängliga bevis indikerar att det förekommer ingen ytterligare fördel med en kombinationsterapi jämfört med endast INS och det kan förekomma ytterligare oönskade effekter”.15

Nasala steroider + intranasalt antihistamin

För patienter vars symtom förblir okontrollerade på antihistamin eller INS-monoterapi rekommenderas nasala steroider tillsammans med ett intranasalt antihistamin12

Avsvällande nässpray

Orala avsvällande medel är inte så effektiva när det gäller att minska nasal obstruktion,42 och har dessutom flera biverkningar och rekommenderas därför inte.12 Rapporterade biverkningar är: högt blodtryck, hjärtklappning, rastlöshet, agitation, tremor, sömnlöshet, huvudvärk, torr mun/torr näsa och urinretention.13 Intranasala avsvällande medel ger lindring av nästäppa på några minuter både snabbare och med större effekt än INS.43,44 Behandlingstiden ska begränsas till <10 dagar för att undvika läkemedelsorsakad kronisk slemhinnesvullnad (rhinitis medicamentosa).13 Biverkningar liknar dem som rapporterats för orala avsvällande medel men är mindre intensiva.13

Antileukotriener

Antileukotriener reducerar rinitsymtom 5 % mer än placebo.29 De har en terapeutisk profil som liknar antihistaminer, men deras effekt är mindre konsekvent.47,48 De är mindre effektiva än INS.47 Kombinationen av en antileukotrien och en antihistamin erbjuder ingen fördel jämfört med varje läkemedel för sig49 och kombinerat med INS erbjuds ingen fördel jämfört med endast INS.50 De tolereras vanligtvis väl och har indikation för användning hos personer som har både astma och SAR.12,13

Antikolinergika

Ipratropiumbromid är synnerligen effektiv på att lindra snuva men har ingen effekt på andra nässymtom som förknippas med AR.51 Den kan övervägas som tilläggsterapi för patienter med ihållande vattnig snuva trots behandling med INS eller antihistaminer.12,13 Biverkningar omfattar torr näsa och näsblödningar.52

Systemiska steroider

Användning av orala kortikosteroider används sällan vid behandling av AR.12 En kort kur (5–10 dagar) kan vara bra för AR- patienter med svårbehandlade symtom som har provat men inte fått någon effekt av andra läkemedelsalternativ.12,13 Långvarig användning av orala kortikosteroid förknippas med systemiska biverkningar, inklusive viktökning, blåmärken och utslag i munnen. Patienter som frekvent använder orala steroider till vid behovsmedicinering ska föreslås immunterapi som behandlingsalternativ.1,12 Injicerbara preparat som långverkande läkemedel rekommenderas inte.12

Immunoterapi (desensibiliserings- och allergivaccinbehandling)

Immunterapi kan ges subkutant med injektion (sub-cutaneously by injection, SCIT) eller under tungan (sub-lingual immunotherapy, SLIT). Båda metoderna ger effektiv symtomlindring, minskar behovet av akut vid behovsläkemedel och förbättrar patienters livskvalitet.53,54 För SAR-patienter rekommenderas immunterapi hos dem vars symtom är ihållande trots maximal läkemedelsbehandling (t.ex. INS plus antihistamin som tas regelbundet) även för PAR-patienter med en HDM-allergi som inte svarar tillräckligt på antiallergiska läkemedel, och där allergenet är svårt att undvika.12 SCIT är effektivt mot SAR på grund av pollen,55 PAR på grund av kvalster,56 och möjligen också för kattallergi.57 Den kräver initialt en upptrappning av dosen varje vecka, när underhållsdosen har uppnåtts krävs det underhållsinjektioner var fjärde till var sjätte vecka under 3– 5 år.12 SCIT ska endast ges av utbildad personal på specialistkliniker där det finns tillgång till adrenalin och intensivvård på grund av risken för systemiska effekter.12 SLIT är ett effektivt och säkert alternativ för behandling av AR på grund av gräspollen, björkträdpollen, ambrosia och kvalster.58,59 Den tolereras vanligtvis väl med ett fåtal biverkningar i form av lokalt kliande och svullnad i munnen/halsen efter applicering. Den första dosen ska ges under medicinsk tillsyn med en 1 timmes observationsperiod, därefter kan det administreras av patienten i hemmet.12

Kliniskt beslutsstödsystem för allergisk rinit (AR CDSS)
MACVIA ARIA har gjort en behandlingsalgoritm för AR som heter ”clinical decision support system” (AR CDSS). Beslutsstödsystemet baseras på hur vårdpersonal och patienter på bästa sätt kan tillsammans bestämma vilken behandling, upp-och nedtrappningsstrategier som ska göras utifrån AR-kontroll. Se nedanstående länk:1 http://www.jacionline.org/article/S00 91-6749(16)30148-8/abstract[7]. I AR CDSS används en enkel visuell analog skala på 10 cm för att bedöma AR- kontrollen och guida till behandlingsbeslut.1 Målet med detta beslutsstödsystem är att skapa ett enkelt tillvägagångssätt med stegvis AR-behandling för att snabbt uppnå AR- kontroll. Den VAS-skala som ingår i AR CDSS har digitaliserats och ingår i en gratisapp för patienter som heter: MASK Air (mer information finns på https://www.mask-air.com/).

En enkel VAS-skala på papper kan också användas, som den här;

(infoga bild från Leopoldo]

En liknande app för vårdpersonal som kallas för [g1]Allergy Diary Companion håller för närvarade på att utvecklas och innehåller också AR CDSS VAS och den sammanför dig, dina patienter och riktlinjerna med ett gemensamt språk för AR-kontroll. Behandlingsrekommendationerna för AR CDSS är baserade på VAS-poäng, AR- fenotyp (dvs. intermittent eller persisterande) och behandlingshistoria och sammanfattas nedan:

För behandlade (nu eller tidigare) och symtomatiska AR- patienter

VAS-poäng ≥5/10 cm: Dymista® eller

INS VAS- poäng <5/10 behandlingsrekommendationen beror på vilken typ av AR det är (dvs. antingen intermittent eller persisterande) och vilken exponering det finns för allergener.

För patienter med periodisk AR eller för de utan exponering för allergener ska behandlingen trappas ner eller stoppas.

För patienter med persisterande AR eller dem som är exponerade i nuläget för allergen ska behandlingen antingen upprätthållas eller trappas upp.

VAS-poängen ska bedömas igen dagligen i mellan 2 och 7 dagar

Om VAS-poängen förblir densamma eller minskas till <5/10, fortsätt då behandlingen om det finns kvarstående symtom och överväg att trappa ner behandlingen om patienten är symtomfri.

Om VAS-poängen förblir lika eller ökas till ≥5/10 ska behandlingen trappas upp med antingen INS eller Dymista®.

För dem som redan har Dymista® bör remiss övervägas till specialist för allergenspecifik immunterapi.

För obehandlade AR- patienter med symtom

VAS-poäng <5/10 cm:

Vilken förstavalsbehandling som helst för AR (dvs. Dymista®, INS, oralt eller intranasalt antihistamin eller LTRA)

VAS-poäng ≥5/10 cm, val av behandling beror på typ av AR

De med intermittent AR: starta valfri behandling

De med persisterande AR: starta INS eller Dymista®

Patienter får testa VAS- resultatet dagligen under 2- 3 dagar

Om VAS-poängen förblir desamma eller minskas till <5/10 ska behandlingen fortsätta om symtomen kvarstår och överväg att trappa ner om patienten blir symtomfri.

Om VAS-poängen förblir desamma eller ökas till ≥5/10 ska behandlingen trappas upp och VAS ska bedömas dagligen i 7-14 dagar

För patienter som redan är insatta på Dymista® överväg remiss till specialist för allergenspecifik immunterapi.

Referencer:

  1. Bousquet J, Schunemann H, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, Bergmann KC, et al. MACVIA clinical decision algorithm in allergic rhinitis in adolescents and adults. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:367-74.
  2. Ciprandi G, Incorvaia C, Scurati S, Puccinelli P, Soffia S, Frati F, et al. Patient-related factors in rhinitis and asthma: the satisfaction with allergy treatment survey. Curr Med Res Opin 2011; 27:1005-11.
  3. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky Helal M, Gomez RM, Compalati E, Zernotti ME, et al. The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy Organ J 2015; 8:10.
  4. Demoly P, Aubier M, de Blay F, Wessel F, Clerson P, Maigret P. Evaluation of patients' expectations and benefits in the treatment of allergic rhinitis with a new tool: the patient benefit index - the benefica study. Allergy Asthma Clin Immunol 2015; 11:8.
  5. Demoly P, Chiriac AM, Berge B, Rostin M. Reasons for prescribing second generation antihistamines to treat allergic rhinitis in real-life conditions and patient response. Allergy Asthma Clin Immunol 2014; 10:29.
  6. Marple BF, Fornadley JA, Patel AA, Fineman SM, Fromer L, Krouse JH, et al. Keys to successful management of patients with allergic rhinitis: focus on patient confidence, compliance, and satisfaction. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:S107-24.
  7. Valovirta E, Myrseth SE, Palkonen S. The voice of the patients: allergic rhinitis is not a trivial disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:1-9.
  8. Price D, Scadding G, Ryan D, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, et al. The hidden burden of adult allergic rhinitis: UK healthcare resource utilisation survey. Clin Transl Allergy 2015; 5:39.
  9. Fromer LM, Blaiss MS, Jacob-Nara JA, Long RM, Mannion KM, Lauersen LA. Current Allergic Rhinitis Experiences Survey (CARES): Consumers' awareness, attitudes and practices. Allergy Asthma Proc 2014; 35:307-15.
  10. Ozturk AB, Celebioglu E, Karakaya G, Kalyoncu AF. Protective efficacy of sunglasses on the conjunctival symptoms of seasonal rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol 2013; 3:1001-6.
  11. O'Meara TJ, Sercombe JK, Morgan G, Reddel HK, Xuan W, Tovey ER. The reduction of rhinitis symptoms by nasal filters during natural exposure to ragweed and grass pollen. Allergy 2005; 60:529-32.
  12. Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G, Mirakian R, Buckley RJ, Dixon T, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007). Clin Exp Allergy 2017; 47:856-89.
  13. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160.
  14. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:466-76.
  15. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017.
  16. Ellis AK, Zhu Y, Steacy LM, Walker T, Day JH. A four-way, double-blind, randomized, placebo controlled study to determine the efficacy and speed of azelastine nasal spray, versus loratadine, and cetirizine in adult subjects with allergen-induced seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2013; 9:16.
  17. Friedlaender MH, Harris J, LaVallee N, Russell H, Shilstone J. Evaluation of the onset and duration of effect of azelastine eye drops (0.05%) versus placebo in patients with allergic conjunctivitis using an allergen challenge model. Ophthalmology 2000; 107:2152-7.
  18. Meltzer E, Ratner P, Bachert C, Carr W, Berger W, Canonica GW, et al. Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Int Arch Allergy Immunol 2013; 161:369-77.
  19. Horak F, Zieglmayer UP. Azelastine nasal spray for the treatment of allergic and nonallergic rhinitis. Expert Rev Clin Immunol 2009; 5:659-69.
  20. Lee TA, Pickard AS. Meta-analysis of azelastine nasal spray for the treatment of allergic rhinitis. Pharmacotherapy 2007; 27:852-9.
  21. Horak F. Effectiveness of twice daily azelastine nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis. Ther Clin Risk Manag 2008; 4:1009-22.
  22. Lieberman P, Kaliner MA, Wheeler WJ. Open-label evaluation of azelastine nasal spray in patients with seasonal allergic rhinitis and nonallergic vasomotor rhinitis. Curr Med Res Opin 2005; 21:611-8.
  23. Horak F, Zieglmayer UP, Zieglmayer R, Kavina A, Marschall K, Munzel U, et al. Azelastine nasal spray and desloratadine tablets in pollen-induced seasonal allergic rhinitis: a pharmacodynamic study of onset of action and efficacy. Curr Med Res Opin 2006; 22:151-7.
  24. Ciprandi G, Passalacqua G, Mincarini M, Ricca V, Canonica GW. Continuous versus on demand treatment with cetirizine for allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79:507-11.
  25. LaForce CF, Corren J, Wheeler WJ, Berger WE, Rhinitis Study G. Efficacy of azelastine nasal spray in seasonal allergic rhinitis patients who remain symptomatic after treatment with fexofenadine. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93:154-9.
  26. Yanez A, Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89:479-84.
  27. Hong J, Bielory B, Rosenberg JL, Bielory L. Efficacy of intranasal corticosteroids for the ocular symptoms of allergic rhinitis: A systematic review. Allergy Asthma Proc 2011; 32:22-35.
  28. Keith PK, Scadding GK. Are intranasal corticosteroids all equally consistent in managing ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis? Curr Med Res Opin 2009; 25:2021-41.
  29. Wilson AM, O'Byrne PM, Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2004; 116:338-44.
  30. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317:1624-9.
  31. Graft D, Aaronson D, Chervinsky P, Kaiser H, Melamed J, Pedinoff A, et al. A placebo- and active-controlled randomized trial of prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis with mometasone furoate aqueous nasal spray. J Allergy Clin Immunol 1996; 98:724-31.
  32. Mandl M, Nolop K, Lutsky BN. Comparison of once daily mometasone furoate (Nasonex) and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis. 194-079 Study Group. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79:370-8.
  33. Okubo K, Nakashima M, Miyake N, Komatsubara M, Okuda M. Comparison of fluticasone furoate and fluticasone propionate for the treatment of Japanese cedar pollinosis. Allergy Asthma Proc 2009; 30:84-94.
  34. Allen DB. Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist's perspective. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:S179-90.
  35. Anolik R, Mometasone Furoate Nasal Spray With Loratadine Study G. Clinical benefits of combination treatment with mometasone furoate nasal spray and loratadine vs monotherapy with mometasone furoate in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100:264-71.
  36. Dymista. Summary of Product Characteristics.] Available from https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/27579.
  37. Meltzer EO, LaForce C, Ratner P, Price D, Ginsberg D, Carr W. MP29-02 (a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate) in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of efficacy and safety. Allergy Asthma Proc 2012; 33:324-32.
  38. Price D, Shah S, Bhatia S, Bachert C, Berger W, Bousquet J, et al. A new therapy (MP29-02) is effective for the long-term treatment of chronic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23:495-503.
  39. Berger WE, Shah S, Lieberman P, Hadley J, Price D, Munzel U, et al. Long-term, randomized safety study of MP29-02 (a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate in an advanced delivery system) in subjects with chronic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2:179-85.
  40. Klimek L, Bachert, C., Stjarne, P., Dollner, R., Larsen, P., Haahr, P., Agache, I., Scadding, G., Price, D. MP-AzeFlu provides rapid and effective allergic rhinitis control in real-life: a pan-European study. Allergy Asthma Proc 2016; 37:376.
  41. Pohl W, Kaulsay R, Stjarne P. Real life effectiveness of MP-AzeFlu in persistent allergic rhinitis, assessed by visual analogue scale and endoscopy: pooled data from Austria, Ireland and Sweden. Presented at SERIN, 30 March - 01 April, Dusseldorf, Germany 2017.
  42. Malm L. Pharmacological background to decongesting and anti-inflammatory treatment of rhinitis and sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1994; 515:53-5; discussion 5-6.
  43. Barnes ML, Biallosterski BT, Gray RD, Fardon TC, Lipworth BJ. Decongestant effects of nasal xylometazoline and mometasone furoate in persistent allergic rhinitis. Rhinology 2005; 43:291-5.
  44. Baroody FM, Brown D, Gavanescu L, DeTineo M, Naclerio RM. Oxymetazoline adds to the effectiveness of fluticasone furoate in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:927-34.
  45. Ratner PH, Ehrlich PM, Fineman SM, Meltzer EO, Skoner DP. Use of intranasal cromolyn sodium for allergic rhinitis. Mayo Clin Proc 2002; 77:350-4.
  46. Meltzer EO, NasalCrom Study G. Efficacy and patient satisfaction with cromolyn sodium nasal solution in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a placebo-controlled study. Clin Ther 2002; 24:942-52.
  47. Philip G, Malmstrom K, Hampel FC, Weinstein SF, LaForce CF, Ratner PH, et al. Montelukast for treating seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial performed in the spring. Clin Exp Allergy 2002; 32:1020-8.
  48. Fowler SJ, Hall IP, Wilson AM, Wheatley AP, Lipworth BJ. 5-Lipoxygenase polymorphism and in-vivo response to leukotriene receptor antagonists. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58:187-90.
  49. Meltzer EO, Malmstrom K, Lu S, Prenner BM, Wei LX, Weinstein SF, et al. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:917-22.
  50. Esteitie R, deTineo M, Naclerio RM, Baroody FM. Effect of the addition of montelukast to fluticasone propionate for the treatment of perennial allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105:155-61.
  51. Kaiser HB, Findlay SR, Georgitis JW, Grossman J, Ratner PH, Tinkelman DG, et al. The anticholinergic agent, ipratropium bromide, is useful in the treatment of rhinorrhea associated with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 1998; 19:23-9.
  52. Wood CC, Fireman P, Grossman J, Wecker M, MacGregor T. Product characteristics and pharmacokinetics of intranasal ipratropium bromide. J Allergy Clin Immunol 1995; 95:1111-6.
  53. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ, Alvarez-Cuesta E, Canonica GW, Chapman MD, et al. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. World Health Organization. American academy of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81:401-5.
  54. Canonica GW, Cox L, Pawankar R, Baena-Cagnani CE, Blaiss M, Bonini S, et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J 2014; 7:6.
  55. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD001936.
  56. Eifan AO, Calderon MA, Durham SR. Allergen immunotherapy for house dust mite: clinical efficacy and immunological mechanisms in allergic rhinitis and asthma. Expert Opin Biol Ther 2013; 13:1543-56.
  57. Alvarez-Cuesta E, Berges-Gimeno P, Gonzalez-Mancebo E, Fernandez-Caldas E, Cuesta-Herranz J, Casanovas M. Sublingual immunotherapy with a standardized cat dander extract: evaluation of efficacy in a double blind placebo controlled study. Allergy 2007; 62:810-7.
  58. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD002893.
  59. Creticos PS, Esch RE, Couroux P, Gentile D, D'Angelo P, Whitlow B, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of standardized ragweed sublingual-liquid immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:751-8.
  60. Bousquet, et al J Allergy Clin Immunol. 2020 Jan;145(1):70-80

Arbetar du inom hälso- och sjukvården?